Электромиография бульбокавернозного рефлекса

Немного анатомия мужской промежности, вид снизу (рис. №1).

1-бульбо-кавернозная мышца; 2-седалишно-кавернозная мышца; 3-поверхностная поперечная мышца промежности; 4-мышца, поднимающая задний проход; 5-большая ягодичная мышца; 6-заднепроходное отверстие (анус); 7-заднепроходно-копчиковая связка; 8-наружный сфинктер заднего прохода; 9-нижняя фасция диафрагмы таза; 10-седалищно-прямокишечная ямка; 11-седалищный бугор; 12-поверхностная фасция промежности; 13-мошонка; 14-шов мошонки.

Эякуляция, рассматривающаяся обычно как единый процесс, фактически включает в себя несколько этапов. Эякуляторный процесс состоит из по-ступления семенной жидкости в простатическую уретру с последующим ее антеградным изгнанием. Выделяют три разные физиологические стадии эякуляторного процесса:

• 1. сокращение сфинктера шейки мочевого пузыря;
• 2. эмиссия;
• 3. эякуляция.

Стадии эякуляторного процесса были изучены методами трансректальной ультраэхографии и измерения интравезикального давления. На первой стадии шейка мочевого пузыря закрывается с возникновением давления до 500 мм водного ст. для того, чтобы предотвратить ретроградный поток семенной жидкости в мочевой пузырь. В стадии эмиссии под воздействием импульсов симпатических нервов возникает сокращение гладких мышц простаты, семенных пузырьков и семявыносящего протока, вследствие чего происходит смешивание в простатической уретре секретов простаты, семенных пузырьков и сперматозоидов, поступающих из дистального отдела эпидидимиса через семявыносящий проток. В 3-й стадии эякулят удаляется из уретры рядом всплесков длительностью, в среднем, 0,8 с, вызванных ритмичными сокращениями седалишнокавернозных и бульбокавернозных мышц. Хотя мышцы, обеспечивающие изгнание эякулята, относятся к скелетной мускулатуре, все стадии эякуляторного процесса после запуска эякуляторного рефлекса становятся непроизвольными. Эякуляция не является эквивалентом оргазма, который связан с корой головного мозга, хотя часто эти два процесса совпадают. Эякуляция обычно происходит в момент полового акта, когда сенсорные воздействия скоординированы с эротическими образами коры головного мозга и, хотя вклад коры увеличивает сенсорное возбуждение, эякуляторный рефлекс может быть активизирован только корой головного мозга, например при ночных поллюциях.

В основе метода ЭМГ бульбокавернозного рефлекса лежит применение электрической стимуляции мелких стволиков срамного нерва с последующей регистрацией вызванных потенциалов, отводимых с бульбокавернозной мышцы. Речь идет об исследовании мышечного потенциала М-ответа, который является суммарным синхронным разрядом двигательной единицы мышцы в ответ на электрическое раздражение полового нерва.

При изучении М-ответа обращают особое внимание на латентный период рефлекса, который представляет собой интервал времени между нанесением электрического раздражения и получением потенциала, т.е. мышечного сокращения (ответа).

Методика проведения и нормативные показатели

Больной находится в горизонтальном положении, с согнутыми в коленных суставах и разведенными в стороны нижними конечностями.

Головку полового члена обрабатывают электродной пастой и плотно устанавливают на ней 2 кольцевых раздражающих электрода. Кожу промежности обрабатывают йодным раствором. Игольчатым отводящим электродом пунктируют кожу промежности, отступя на 0,5 см вправо или влево от серединного шва, и, проходя подкожную клетчатку, вводят конец иглы в бульбокавернозную мышцу. Отводящий электрод подключают к электромиографу, а раздражающий к стимулятору. Электрокожное раздражение полового члена производят импульсами с частотой 1 Гц, длительностью 0,2 мс, напряжением от 0 до 500. Увеличивая напряжение, определяет порог психосенсорного восприятия и рефлекторный порог мышцы (рис. №2).

Рис. №2. Схема расположение накожных или игольчатых электродов.

Волновые стимуляции постоянной величины продолжительностью 0,2 мсек. и напряжением не менее в три раза превосходящее порог кожной чувствительности передаются на дорсальный нерв пениса в то же самое место, что и при измерении порога восприятия кожи. Моторная реакция может быть записана как при помощи введения иглового электромиографического электрода в бульбокавернозную мышцу, так и при помощи двух поверхностных электродов, помещенных на бульбокавернозную мышцу под мошонкой. В последнем случае должна быть применена техника вывода средней величины. Упомянутые электроды применяются для снижения электропомех при записи. Ответные реакции усиливаются, обрабатываются, выводятся на осциллоскоп, в виде графического изображения. Интервал между стимуляцией и ответным записываемым электромагнитным импульсом и есть латентный период.

Норма колеблется в пределах 30-40 мсек.

Затем, увеличив электрическое раздражение в 1,2-1,5 раза по сравнению с рефлекторным порогом, добиваются устойчивого и постоянного разряда ЭМГ в бульбокавернозной мышце и производят обработку и запись следующих друг за другом 10 разрядов. После чего удаляют электроды и кожу промежности повторно обрабатывают антисептиком.

Обращает внимание еще один интересный факт: у больных с увеличением латентного периода БКР на протяжении длительного времени отмечается задержанная эякуляция, а при значениях латентного периода больше 50мс она имеет место во всех случаях. Итак, задержка эякуляции у мужчин может бытъ связана с органическим поражением дуги БКР т.е. иметь соматическое происхождение на почве периферической нейропатии (поражение нервной системы).

Анализируя полученные результаты, мы обнаружили, что у больных которые имели преждевременную эякуляцию латентный период БКР 75% случаев был укорочен, то есть был меньше 30 мсек. Так же необходимо заметить, чем меньше был латентный период, тем чаше встречалась преждевременная эякуляция. Однако не во всех случаях укорочение латентного периода приводило к укорочению длительности полового акта.

Таким образом, в клинической картине больных с укороченным латентного периода БКР довольно типичным признаком является преждевременная эякуляция, которая часто носит первичный характер. Причем, эякуляционные нарушения становятся постоянными при заметном ускорении латентного периода БКР. Эти данные, а также анализ эякуляционных расстройств в группе больных с увеличенным латентного периода БКР позволяют выдвинуть положение о том, что существенное ускорение проводимости импульсов по дуге соматического БКР явление патологическое, оно имеет свой клинический эквивалент. Скорее всего, эта патология БКР является функциональной и может быть как врожденного, так и приобретенного происхождения.

Клинический пример №1

Больной З.А. 22 лет предъявляет жалобы на ускоренное семяизвержение и утверждает, что эякуляция наступает через несколько фрикций и продолжительность полового акта в среднем около 1 минуты. Вышеперечисленные жалобы у пациента присутствуют с самого начала половой жизни. Пациенту выполнено комплексное обследование: УЗИ предстательной железы, посев секрета предстательной железы, микроскопия секрета предстательной железы, половые гормоны, соматосенсорные вызванные потенциалы, ЭМГ- бульбокавернозного рефлекса. По данным проведенного обследования воспалительных и гормональных изменений в органах мочеполовой системы не выявлено. По данным электромиографии БКР отмечается укорочение ЛП бульбокавернозного рефлекса- 23,4 мсек (рис. №3).

Рис. №3. Электромиография БКР. Ускорение латентного периода БКР.

Клинический пример №2

Больной С.Р. 44 лет предъявляет жалобы на короткую длительность полового акта, учащенное мочеиспускание, и дискомфорт в паховой области. Длительность полового акта у пациента в среднем 2 минуты. Вышеперечисленные жалобы появились около трех месяцев назад. По данным комплексного обследования (УЗИ предстательной железы, посев секрета предстательной железы, микроскопия секрета предстательной железы, комплекс ПЦР, половые гормоны, соматосенсорные вызванные потенциалы, ЭМГ- бульбокавернозного рефлекса), у больного выявлен воспалительный процесс в предстательной железе. Латентный период БКР в пределах допустимой нормы 36,4 мсек (рис. №4).

Рис. №4. Электромиография БКР. Латентный период БКР в пределах допустимой нормы.

Клинический пример №3

Больной Р.А. 52 лет, предъявляет жалобы на затруднение эякуляции, снижение эрекции. В течение длительного времени (около 1 часа) не может добиться оргазма, а так же довольно часто коитус заканчивается без эякуляции. Вышеперечисленные жалобы беспокоят пациента в течение трех лет. Из анамнеза известно, что у пациента имеется межпозвоночная грыжа поясничного отдела позвоночника и избыточный вес. В результате комплексной диагностики (УЗИ предстательной железы, посев секрета предстательной железы, микроскопия секрета предстательной железы, комплекс ПЦР, половые гормоны, соматосенсорные вызванные потенциалы, ЭМГ- бульбокавернозного рефлекса), у больного выявлены хронические процессы в предстательной железе, а так же замедление латентного периода БКР-48,6 мсек (рис. №5).

Рис. №5. Электромиография БКР. Латентный период БКР в пределах допустимой нормы.

Подводя итоги ЭМГ-исследований БКР, на этапе обследования больных с преждевременной эякуляцией, а так же с эректильной дисфункцией можно выявить, есть ли органическая или функциональная патология соматической нервной системы полового члена. Как показала из практика та и другая патология не являются редкостью, но если органическая патология ответственна преимущественно за тяжелые и необратимые эректильные расстройства и задержанную эякуляцию, то функциональная патология в большей мере оказывается на эякуляционных нарушениях в виде преждевременной эякуляции, нежели на эректильной функции.